Enter your keyword

Maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (SMD of LMD)

De meest voorkomende vorm is de seniele of leeftijdsgebonden maculadegeneratie (SMD of LMD), er bestaan ook zeldzame erfelijke vormen van maculadegeneratie waarover we het hier niet zullen hebben.

Wat is SMD (Seniele Macula Degeneratie)?
De macula of gele vlek is dat deel van het netvlies dat instaat voor het scherpe centrale zien en de leesfunctie. Bij maculadegeneratie wordt de macula en dus het scherp zien aangetast. De kegeltjes van de retina, en vooral van de macula (fotoreceptoren) hebben een hoge stofwisseling en produceren ook afval. Van zodra deze ingewikkelde stofwisselingsreacties in het gedrang komen, kunnen er afwijkingen ontstaan. Dit komt meestal voor bij toenemende leeftijd, vandaar ook de term ‘seniele’ maculadegeneratie.

Er zijn 2 vormen:
1. Droge seniele maculadegeneratie
Dit is de meest voorkomende vorm. We kunnen drusen en/of atrofische vlekjes aantreffen. Het verlies van de gezichtsscherpte verloopt meestal geleidelijk.

a. Drusen: dit zijn gelige vlekjes ter hoogte van de macula: ze ontstaan door opstapeling van afbraakproducten van de cellen van het netvlies.
b. Atrofische vlekjes: dit zijn wittige plekjes ter hoogte van de macula die ontstaan door plaatstelijke verdunning van het netvlies met verlies van pigmentcellen en fotoreceptoren.

2. Exsudatieve (natte) seniele maculadegeneratie
Deze vorm is minder frequent, maar het risco op ernstig visusverlies is groter. Er ontwikkelen zich abnormale, lekkende bloedvaatjes in de macula. Deze bloedvaatjes veroorzaken uitsijpeling van vocht en soms zelfs bloed. Het verlies van het centrale zien kan dan snel en uitgesproken zijn.

Hier ziet men enkele kleurenfoto’s van de retina:

kleurfoto nle macula
Een ‘normale’ retina

LMD mac drusen kleur
LMD, maculaire drusen (gelige vlekjes)

LMD mac bloeding kleur
LMD, maculaire bloeding

Diagnose
De diagnose kan reeds vermoed worden door het vaststellen van een plots zichtsverlies en vooral het vaststellen van metamorfopsie. Metamorfopsie betekent beeldmisvorming : rechte lijnen lopen krom en beelden zijn misvormd. Men kan dit eenvoudig testen met een Amsler rooster. Dit is een ruitpatroon waarop de patiënt zelf zijn beeldmisvorming kan optekenen.

Simulatie van wat een persoon met LMD zou kunnen zien op een Amslerrooster.

amslertest1
amslertest2

Links: Het Amslerrooster gezien zonder beeldmisvormingen
Rechts: Een persoon met een blinde vlek of een scotoom kan een stuk van het rooster niet zien. Een persoon met vervorming zal golvende of onregelmatige lijnen zien in een gedeelte van het rooster.

De diagnose wordt gesteld door middel van een grondig oogfundusonderzoek (=nakijken van het netvlies of de retina). Hiervoor is het nodig dat de pupillen gedilateerd worden, dit wil zeggen dat de pupillen grootgemaakt worden door toedienen van oogdruppels. Dit veroorzaakt een tijdelijk wazig zicht en maakt het lezen moeilijk. Daarom wordt het ten zeerste afgeraden om zelf een wagen te besturen. Bij zonnig weer is het dragen van een zonnebril na het onderzoek aan te raden.

Meestal is een aanvullende fluoangiografie en een OCT onderzoek aangewezen om het type van maculadegeneratie en de omvang van de letsels te bepalen, alsook om te kunnen beslissen welke vorm van behandeling het meest aangewezen is.

Behandeling
1. Droge seniele maculadegeneratie
Hiervoor bestaat geen specifieke behandeling: laserbehandeling of intravitreale injecties met anti-VEGF zijn niet zinvol. Vitaminesupplementen worden aangeraden, best wordt een zonnebril gedragen bij veel UV licht en roken is een bezwarende factor. Gebruik van Low Vision hulpmiddelen kan nuttig zijn.

2. Exsudatieve seniele maculadegeneratie
Klassieke laserbehandeling van het netvlies
Bij een laserbehandeling kan men de lekkende bloedvaatjes rond de macula dichtbranden. Wanneer laserpunten dicht bij de fovea (het meest centrale gezichtspunt) geplaatst worden, kan men deze laserlittekens nadien waarnemen als donkere vlekjes . Deze vlekjes kunnen vervelend zijn maar zijn te verkiezen boven ernstig visusverlies. Indien geen verdere vermindering van het zicht optreedt, mag dit als een succesvolle behandeling worden beschouwd. Wanneer het letsel volledig op de fovea ligt, kan men deze vorm van laserbehandeling niet toepassen.
Sinds de opkomst van de intravitreale injecties met anti-VEGF worden klassieke laserbehandelingen veel minder toegepast, enkel wanneer letsels buiten de fovea liggen.

Photo Dynamische Therapie (PDT)
Hierbij wordt verteporfirine, een lichtgevoelige stof,via de aders intraveneus ingespoten. Dit product stapelt zich op ter hoogte van de lekkende bloedvaatjes van het netvlies. Wanneer het netvlies vervolgens wordt bestraald met laserlicht van een welbepaalde golflengte, zal de verteporfirine-molecule reageren met dit licht: er worden oxydatieve radicalen gevormd zodat de lekkende bloedvaatjes klontervorming krijgen en dichtslippen. Hier ontstaan geen laserlittekens. Daarom kunnen ook letsels, gelegen ter hoogte van de fovea (in het centrum van het zicht) behandeld worden. Vaak zijn meerdere behandelingen nodig. Niet alle vormen van exsudatieve maculadegeneratie komen in aanmerking voor deze behandeling: dit hangt af van de lokalisatie, het type en de uitgebreidheid van het letsel. Sinds de opkomst van de intravitreale injecties met anti-VEGF wordt PDT enkel nog bij specifieke gevallen toegepast, al dan niet in combinatie met injecties.

Intravitreale injectie met anti-VEGF
VEGF (vascular endothelial growth factor) is een proteïne dat een belangrijke rol speelt in de aanmaak van nieuwe bloedvaten en de lekkage vanuit deze bloedvaten, 2 ziekteprocessen die leiden tot de visusdaling in het kader van maculaire degeneratie. Wanneer een anti-VEGF (zoals bijvoorbeeld ranibizumab of bevacizumab) lokaal wordt ingespoten in het glasvocht, gaat dit product deze nieuwvaatvorming en lekkage bestrijden. De injectie gebeurt in daghospitaal in een steriele omgeving onder lokale anesthesie. Verwikkelingen zijn zeer uitzonderlijk. Mogelijke verwikkelingen zijn oogdrukstijging, infectie (1%), retinale bloeding (<1%), glasvochtbloeding (<1%), netvliesloslating (<1%).
Meestal zijn herhaalde injecties nodig: in het begin maandelijks, na verloop van tijd kan de frequentie voor een aantal patiënten afgebouwd worden, afhankelijk van het al of niet hervallen van het ziekteproces.

Op OCT-scan krijgt men de volgende beelden:

OCT LMD1voor injectie
LMD met grote maculaire bloeding vóór injectie

OCT LMD 2na injectie
LMD na 1e injectie

OCT LMD 3na injectie
LMD na 4e injectie

 

Submaculaire chirurgie
In sommige gevallen kan men een operatie van het netvlies voorstellen. Vooral in het geval van een grote maculaire bloeding kan men deze proberen te verwijderen. Door een operatie kan men echter de pigmentcellen en fotoreceptoren beschadigen. Soms kan men opteren om het ganse netvlies los te maken, te roteren en terug vast te maken zodat de fotoreceptoren op een betere ondergrond terug kunnen functioneren. Slechts weinige vormen van de seniele maculadegeneratie komen hiervoor in aanmerking.

Voedingsupplementen
Oxidatieve stress leidt tot schade ter hoogte van het netvlies en speelt daarom ook zijn rol in de ontwikkeling van maculaire degeneratie. Oxidatieve stress is een onevenwicht tussen de productie van vrije radicalen (die verantwoordelijk zijn voor deze schade) en de anti-oxidatieve verdedigingsmechanismen van het lichaam. Het netvlies bevat verschillende anti-oxidatieve verdedigingsmechanismen zoals de anti-oxidantia (mineralen, vitaminen), het maculaire pigment (luteïne en zeaxantine) en de poly-onverzadigde vetzuren (omega-3). De meeste van deze elementen dienen via voedselinname te worden opgenomen. Ouderen evolueren soms naar een onevenwichtige voeding met een tekort aan verse groenten, fruit en vis en het is daarom van belang om aan deze groep die specifieke voedingssupplementen aan te bieden om zo de oxidatieve stress te beperken en hen op die manier te beschermen tegen de ontwikkeling of verderzetting van maculaire degeneratie. Er bestaan verschillende producten op de markt.